ࡱ> QSP=bjbj5L""ppppp4D$G \ipppEppx" =[0, p f p*xs( " 6:ZaBcznik nr 4 OZWIADCZENIE LUSTRACYJNE Cz[ A Ja ................................. syn/crka ......................... (imi i nazwisko, nazwisko rodowe, (imi ojca) inne nazwiska u|ywane w latach 1944-1990) urodzony/urodzona ...................................................... (data i miejsce urodzenia) zamieszkaBy/zamieszkaBa ................................................ (adres zamieszkania) legitymujcy si/legitymujca si ...................................... (nazwa dokumentu stwierdzajcego to|samo[, jego numer i numer PESEL) wykonujcy/wykonujca funkcj publiczn albo ubiegajcy si/ubiegajca si o objcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................ ........................................................................ (funkcja publiczna okre[lona w art. 4 ustawy z dnia 18 pazdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organw bezpieczeDstwa paDstwa z lat 1944-1990 oraz tre[ci tych dokumentw) [wiadom/[wiadoma odpowiedzialno[ci za zBo|enie niezgodnego z prawd o[wiadczenia, po zapoznaniu si z tre[ci ustawy z dnia 18 pazdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organw bezpieczeDstwa paDstwa z lat 1944-1990 oraz tre[ci tych dokumentw (Dz.U. z 2017 r. poz. 2186, zpzn. zm.), o[wiadczam, |e nie pracowaBem/nie pracowaBam, nie peBniBem/nie peBniBam sBu|by ani nie byBem/nie byBam wspBpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powoBanej ustawy, organw bezpieczeDstwa paDstwa w rozumieniu art. 2 powoBanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. .................., ...... ........................... (miejscowo[, data) (wBasnorczny podpis) ______ WBa[ciwe podkre[li. Ja ................................. syn/crka ......................... (imi i nazwisko, nazwisko rodowe, (imi ojca) inne nazwiska u|ywane w latach 1944-1990) urodzony/urodzona ...................................................... (data i miejsce urodzenia) zamieszkaBy/zamieszkaBa ................................................ (adres zamieszkania) legitymujcy si/legitymujca si ...................................... (nazwa dokumentu stwierdzajcego to|samo[, jego numer i numer PESEL) ":RVdhN ^ t v x @ T \ ^ < P T V ✎⎜|m|]m|]|]|]h'h'CJH*OJQJaJh'CJH*OJQJ^JaJ#h'h'CJH*OJQJ^JaJh'CJOJQJ^JaJ h'h'CJOJQJ^JaJ&h'h'5CJOJQJ\^JaJ"h'h'5CJOJQJ\aJhD5CJOJQJ\aJh'h'CJOJQJaJ h3CJh/5h8CJ$ "TVfhv ^ V R  x ,\^`bgd?L$a$gd'$a$gdDgd' $]a$gd8 4 H P R   R Z v x PR*,8hj24znzh$CJOJQJaJh$CJOJQJ^JaJh'CJH*OJQJaJh'CJOJQJaJh'h'CJH*OJQJaJh'CJH*OJQJ^JaJ#h'h'CJH*OJQJ^JaJh'h'CJOJQJaJh'CJOJQJ^JaJ h'h'CJOJQJ^JaJ+Z\46 Z\ln4@jln|H³³£ԕyoe[Mh4yCJOJQJ^JaJh4yOJQJaJh'OJQJaJh{%OJQJaJhKh{%OJQJaJhKh{%CJOJQJaJh'CJOJQJ^JaJhYsrh'CJH*OJQJaJhYsrCJH*OJQJ^JaJ#hYsrh'CJH*OJQJ^JaJh'h'CJOJQJaJh'CJOJQJaJ h'h'CJOJQJ^JaJbdfhjlnlnprtvxz|J$a$gd4y $ & Fa$gd4y$a$gd{%$a$gd'gd'HJNTV*n*p***+++&,(,,,>-@-H---4.6...//R/d///0000j1l111H2J2T2溮h$CJOJQJaJh$CJOJQJ^JaJUh4yCJH*OJQJaJh4yCJH*OJQJ^JaJh4yCJOJQJ^JaJh4yCJOJQJaJ=V"++@-B-D-F-H-1111111111J22222222gd4y$a$gd4ywykonujcy/wykonujca funkcj publiczn albo ubiegajcy si/ubiegajca si o objcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................ ........................................................................ (funkcja publiczna okre[lona w art. 4 ustawy z dnia 18 pazdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organw bezpieczeDstwa paDstwa z lat 1944-1990 oraz tre[ci tych dokumentw) [wiadom/[wiadoma odpowiedzialno[ci za zBo|enie niezgodnego z prawd o[wiadczenia, po zapoznaniu si z tre[ci ustawy z dnia 18 pazdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organw bezpieczeDstwa paDstwa z lat 1944-1990 oraz tre[ci tych dokumentw (Dz.U. z 2017 r. poz. 2186, zpzn. zm.), o[wiadczam, |e pracowaBem/ pracowaBam, peBniBem/ peBniBam sBu|b, byBem/ byBam wspBpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powoBanej ustawy, organw bezpieczeDstwa paDstwa w rozumieniu art. 2 powoBanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. .................., ...... ........................... (miejscowo[, data) (wBasnorczny podpis) Cz[ B** Lp.Organ bezpieczeDstwa paDstwa okre[lony w art. 2 ustawy z dnia 18 pazdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organw bezpieczeDstwa paDstwa z lat 1944-1990 oraz tre[ci tych dokumentwFunkcjaData podjcia i zakoDczenia pracy, sBu|by lub wspBpracy  Dodatkowo wyja[niam: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ................, ..... ............................. (miejscowo[, data) (wBasnorczny podpis) ______ *WBa[ciwe podkre[li. **WypeBniaj osoby, ktre o[wiadczyBy, |e sBu|yBy, pracowaBy lub wspBpracowaBy z organami bezpieczeDstwa paDstwa, o ktrych mowa w  HYPERLINK "http://lexonline.lex.pl/cgi-bin/ocd.cgi?id=4739839f288f&&pspdate=2007.11.13&psphas=1&comm=jn&akt=nr17340535&ver=-1&jedn=a2" art. 2 ustawy z dnia 18 pazdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organw bezpieczeDstwa paDstwa z lat 1944-1990 oraz tre[ci tych dokumentw w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. T222222223355,585B5j5l55555b6v66667 7"777778*8¾vgvYvgvYvgvYvgvYvgvYh4yCJOJQJ^JaJh5h4yCJOJQJaJ h5h4yCJOJQJ^JaJh8h4yCJOJQJ^Jh8h4yCJOJQJhh4yCJaJhh4y0J5CJ\aJh4yh4yCJOJQJaJh2#Uh4yCJH*OJQJaJh4yCJH*OJQJ^JaJ#h2#Uh4yCJH*OJQJ^JaJ"222222222222233 3445 $4$Ifgd8gd4y55 5$5(5,5054585^SSSSSSS $4$Ifgd8kd$$IfF\)4` t0644 layt885:5<5>5@5B5l556"7\WWWWOOOO$a$gd4ygd4ykd$$IfF\)4` t0644 layt8 "77F8H8J8L8N8P8R8T8V8X8Z8\8^8`8b88V9X9Z9\9^9`9b9d9r9gd4y$a$gd4y*8D8F8`8b888888$9*9T9V9b9r9::;;;;~===ﴥwwdw[Nh{%h4yOJQJaJh5h4yaJ$h5h4y>*B*OJQJaJphFI,!jh5h4yOJQJUaJh5h4yOJQJaJhth4yCJH*OJQJaJh4yCJH*OJQJ^JaJ#hth4yCJH*OJQJ^JaJh4yCJOJQJ^JaJh4yCJOJQJaJh5h4yCJOJQJaJ h5h4yCJOJQJ^JaJr99~=== $ & Fa$gd4ygd4y $ ` a$gd4y30&P 1. A!"#$% $$If!vh55545` #v#v#v4#v` :V F t06,55545` yt8$$If!vh55545` #v#v#v4#v` :V F t06,55545` yt8^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH@`@ NormalnyCJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6U 6 ' HiperBcze >*phagM 'pa.o. 't31OJQJ^Jo(t#t 4yTabela - Siatka7:V0N 2N 8 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/AL 8Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  L HT2*8=$b2585"7r9= !"#%>X8@0(  B S  ?  +bbE ei08b P O^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHpp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHPhUtvr[vrs KK0U(sF:?Esvr!{%A=O9?uO^HdYsrD'O4y9$3?L&` $@8@Cnd `` ``````*Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7. [ @Verdana?= *Cx Courier New71 Courier5. .[`)Tahoma;WingdingsA$BCambria Math"1b씇b씇##G # #!Z243QHP ?'2!xxMariusz AukaszewskiUMiG17 Oh+'0<x   $,4Mariusz ukaszewski Normal.dotmUMiG172Microsoft Office Word@F#@.7@de =@de =՜.+,D՜.+,@ hp  Krajowe Biuro Wyborcze#   Tytux 8@ _PID_HLINKSA0{{http://lexonline.lex.pl/cgi-bin/ocd.cgi?id=4739839f288f&&pspdate=2007.11.13&psphas=1&comm=jn&akt=nr17340535&ver=-1&jedn=a2>   !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry F" =TData '1Table/ WordDocument5LSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q